La red sanitaria pública española, tensionada, pero capaz, a pesar de las enormes dificultades y falta de previsión con la que ha tenido que afrontar el mayor reto sanitario de los últimos cincuenta años, ha demostrado su valía al ser capaz de obtener la curación de decenas de miles de españoles.
En este marco, para los españoles, los centros hospitalarios han adquirido una notoriedad social importante revalorizándolos aún más. Ahora bien, tras la eliminación de las placas que recordaban sus instantes fundacionales y los cambios de nombre, la mayor parte de la población ignora que nuestra red sanitaria-hospitalaria actual, nuestra sanidad pública, es una obra realizada por el Estado de las Leyes Fundamentales, por el régimen de Francisco Franco. De hecho no pocos de los grandes hospitales españoles, por no decir la inmensa mayoría, llamados entonces ciudades o residencias sanitarias, algunos de los cuales están entre los mejores de Europa, fueron inaugurados por Francisco Franco.
Es usual oír, casualmente con cierta insistencia en estos momentos, un bulo –ahora que se han puesto tan de moda– recurrente: “Franco no creó la Seguridad Social”, lo que a los más mayores les causa una sonrisa mientras que es creído a pies juntillas por aquellos que tienen menos de 65 años. Hacen esas afirmaciones partiendo de una interpretación semántica pura, seguros de que nadie les va contradecir, sin mayor sustento. Su argumento se sostiene en el silencio y en el efecto de que la realidad es así porque ellos lo aseguran. Lo hacen armados con tablet y proyección en pantalla televisiva. Sin rubor alguno, recurriendo a un error conceptual creado a partir del valor semántico de las palabras y los verbos, afirman que la Seguridad Social fue “creada” en España durante la Regencia de María Cristina, se encuentra su origen en las políticas de Maura o Dato y si me apuran hasta en el reinado de Isabel II, aunque también podríamos referirnos a la asistencia sanitaria benéfica que recogía como obligación la Constitución de 1812 o a los Montepíos, Cofradías y Hermandades del siglo XVIII, por no remontarnos mucho más en la historia.
En este debate, quienes tienen algo de pundonor, que se presentan con el título de historiador o historiadora, pero no se atreven a contradecir en las pantallas este relato –la autocensura ante el temor de ser acusados de profranquistas –, esquivan el tema acomodando su relato a ese discurso refiriéndose, con mayor exactitud, a la aparición de las políticas sociales/seguros sociales durante la Restauración (Comisión de Reformas Sociales, 1883) y a los seguros de accidentes de trabajo posteriores. Esto, expuesto así, es rigurosamente cierto, pero no es menos cierto que nada de eso, ninguna de las medidas adoptadas y transformadas en realidades tangibles antes de la guerra civil, pueden igualarse a lo que el común de los españoles y la definición actual entienden por Seguridad Social (incluyendo la conjunción de la Seguridad Social y el Welfare State), y mucho menos asociarse a la creación de un sistema de sanidad pública en España con una red hospitalaria y de atención médica a su servicio tal y como hoy lo entendemos.
Confundir la Ley de Accidentes de Trabajo para la Industria (1900), que establecía unas indemnizaciones limitadas cubiertas por un seguro de carácter voluntario, que se ampliaría a los trabajadores del mar (1919) y del campo (1932), con lo que entendemos hoy como Seguridad Social es un exceso o un ejercicio de voluntarismo. Con la II República el seguro de accidentes para los obreros pasó a ser obligatorio, pero su aplicación real fue muy limitada. Independientemente de ello, para el lector actual, y esta es la omisión que usualmente se practica, hay que indicar que este tipo de seguros no cubrían la enfermedad sino solo las consecuencias del accidente.
La creación del Instituto Nacional de Previsión (1908) tuvo como primer objetivo el desarrollo de un sistema de pensiones de retiro. Los seguros sociales comienzan a ser una realidad a partir de 1919, pero hasta 1921 no se podrá hablar de la puesta en marcha de un seguro obligatorio de vejez para los obreros (retiro obrero). La segunda gran aportación sería el Seguro de Maternidad (1923), consistente en un subsidio para atender a los gastos del parto y asegurar el periodo de descanso maternal obligatorio (Primo de Rivera lo ampliaría en 1929 para asegurar a la madre la asistencia sanitaria). Este esquemático y débil sistema de protección social no se puede equiparar al concepto de Seguridad Social que podría vincularse a la Conferencia Internacional del Trabajo de Ginebra de 1927 y extendido definitivamente tras la II Guerra Mundial (por cierto, Franco en 1943 tuvo gran interés a la hora de conocer lo que estaba debatiendo en otros países y de ahí que siguió, tal y como revela la documentación de su archivo, el debate británico sobre la conocida propuesta de William Henry Beveridge de 1940-1944 que informaría las propuestas del partido laborista tras la guerra para reformar la Seguridad Social en el marco de la puesta en pie del nuevo Estado del Bienestar).
La Constitución de 1931 incorporará lo que se conoce como el constitucionalismo social que preveía desarrollar la legislación que condujera a establecer un seguro de enfermedad y un sistema de seguros (art. 14, 15, 43 y 46). Tanto Primo de Rivera como la II República se plantearán la necesidad de desarrollar un Plan Sanitario Nacional. Pero no pasaron del enunciado o la promesa. El gran debate era la creación de un seguro de enfermedad (Marcelino Pascua en el primer bienio republicano) que se abordó en 1935 y finalmente adquirió entidad con un proyecto de 1936 que no pasó del papel.
Todo lo anteriormente citado se pueden considerar antecedentes en el camino de la creación de la Seguridad Social y de la sanidad pública en España como elemento del Welfare State. ¿Cuál era la posición de Franco ante un tema que estaba en el debate público? Algunos historiadores suelen hurtar en su relato sobre los inicios de la guerra civil que Francisco Franco, desde su Manifiesto en las Palmas, hizo continua mención expresa al mantenimiento y consecución de todo aquello que fuera una mejora en materia social. No es inexacto afirmar que el Generalísimo compartía los contenidos del constitucionalismo social de la época, y por tanto del concepto de seguros sociales/seguridad social opuesto al de Beneficencia. En consonancia con el pensamiento de la época ese modelo debía de basarse en una combinación de seguros y subsidios/prestaciones (salario indirecto). Cabría afirmar que lo que va a hacer Franco es asumir todo ese discurso sobre seguros y sanidad que llevaba un recorrido de casi cien años, entender que el camino era el marcado tanto en la Dictadura de Primo de Rivera como en la II República y el objetivo llevarlo a la práctica, hacerlo posible, hacerlo real.
En este esquema el origen de nuestro actual sistema sanitario y por extensión de la Seguridad Social, del impulso creador del Welfare State, está en las líneas de actuación que establece el mandato constitucional del Fuero del Trabajo (1938). En esta línea, en sus discursos de 1937-1938, Franco, además de mantener, siguiendo su promesa, lo ya existente anuncia la puesta en marcha de medidas de protección social pero también, con especial insistencia, la creación de hospitales públicos para tratar la enfermedad más grave de su tiempo, la tuberculosis (unos 30.000 muertos al año), sacándola de la vinculación a la beneficencia (Alfonso XIII) y subiendo un peldaño sobre la actuación durante la República contra esta pandemia con una aportación propia (creación del nuevo Patronato Nacional Antituberculoso con su plan de construcciones). No sería excesivo situar en esta decisión el origen de la creación de una auténtica red sanitario-hospitalaria pública prácticamente inexistente en España más allá de los centros de la beneficencia y alguna que otra institución.
Recién acabada la guerra se produce la reforma del retiro obrero creándose el más amplio Seguro de Vejez (1-9-1939), mientras se desarrollaba toda una política de protección a la maternidad que reformaba el antiguo seguro. A partir de ahí se irán poniendo en marcha nuevos seguros como el de silicosis (1941), aunque comienza a plantearse la idea de la unificación de los seguros sociales (1939). Elemento capital del nuevo rumbo será, bajo la decisión del Ministro de Trabajo, José Antonio Girón de Velasco, la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (14-12-1942) sobre el que venía debatiendo en España desde la creación del INP. Girón, como no podía ser de otro modo, partió del proyecto republicano de 1936, ampliando sus coberturas al garantizar “una asistencia médica completa, tanto en los servicios de medicina general como en los de especialidades”, y establecer el esquema de la organización médica necesaria. El SOE es el origen de lo que hoy se conoce como Seguridad Social y está dentro de las coordenadas de la “irrenunciabilidad del derecho” que estableció el régimen de Franco. Cambio definitivo, revolucionario, porque atiende la enfermedad del trabajador y su familia, considerada de un modo extenso no nuclear, cubriendo la atención médica, farmacéutica y, en su caso, hospitalaria (en 1948 quedaron establecidas las coberturas sanitarias que son básicamente las mismas que hoy). Conviene en este punto recordar que antes del SOE la atención médica pública era casi inexistente, quedaban los hospitales de la Beneficencia como recurso. La medicina interna y la quirúrgica eran en realidad privativas para las clases populares y trabajadoras, pues dependía de su capacidad de ahorro o de algunos tipos de seguros mutuos. Esta era la situación que venía a cortar de raíz el SOE atendiendo a la población desde abajo.
El SOE se ponía en marcha en un momento político económico muy difícil, todavía dentro de los años más duros de la posguerra, con un Estado marcado por la imposibilidad de asegurar los abastecimientos exteriores y de obtener los necesarios créditos en el exterior para la reconstrucción. Esto provocó un lento arranque, porque el SOE necesitaba una red de atención médica y hospitalaria en ese momento muy reducida, lo que implicaba fuertes inversiones en tiempo de crisis y penuria.
En 1944 se publica la Ley de Bases de la Sanidad Nacional que es el referente directo del actual sistema sanitario público. Un texto fundamental porque, en consonancia con lo explícito e implícito en el Fuero del Trabajo, establece que “incumbe al Estado el ejercicio público de la Sanidad”, por lo que va más allá de lo conceptualmente expuesto en la Constitución de 1931 (el estado prestará y asegurará). Una ley ambiciosa que presenta un concepto de sanidad muy amplio que nos lleva a la formulación del Estado del Bienestar.
La ley fija como objetivos prioritarios: la lucha contra la tuberculosis, el reumatismo y las cardiopatías, el paludismo (servicio de prevención contra el paludismo), el tracoma, las enfermedades de transmisión sexual, la lepra, la dermatosis, el cáncer (Sección de Oncología de la Dirección General); la sanidad maternal e infantil; la higiene mental. Incluye además como elementos a abordar para una visión integral de la sanidad: la higiene en el trabajo, la educación física y el deporte, la higiene alimentaria, el saneamiento de las aguas, la potabilización, la propaganda/educación sanitaria, los balnearios y aguas mineromedicinales y la vivienda. En la misma se va indicando la necesidad de crear los centros sanitarios necesarios para hacer real lo dispuesto en la ley. Estamos pues ante un concepto amplio de sanidad, atención sanitaria, salud pública, que supera a los planteamientos anteriores.
Lo destacable –reiterémoslo– es que la construcción del nuevo modelo se hace en un periodo lento de reconstrucción económica y social, estableciéndose su arranque real entre 1944 y 1948.Un tiempo tan difícil que era hasta casi imposible importar penicilina.
En 1944 el total de trabajadores asegurados al SOE era de 2.094.158. El SOE y la Ley de Bases obligaban al desarrollo de una red pública de establecimientos en sustitución del inicial sistema de pagar a los hospitales privados por la atención de sus asegurados. En 1944 se pone también en pie el necesario Plan General de Instalaciones de Asistencia Médica que es el origen de nuestra red pública de atención sanitaria. Curiosamente, pese a las dificultades del momento, además de otros referentes, se desplazó a EEUU a uno de sus responsables para evaluar su modelo de centros hospitalarios y sus posibilidades de traslación a España. Iba a crearse una red que quedaría conformada por grandes residencias/ciudades sanitarias, residencias/hospitales, clínicas, ambulatorios, centros comarcales y dispensarios/consultorios junto con los centros maternales y pediátricos y de higiene rural para descender hasta las casas de socorro; a los que más tarde se unirían las Ciudades Sociales de Ancianos.
Sería imposible abordar esta cuestión en el espacio de un breve artículo, pero si se repasa el listado, desde la primera residencia inaugurada en 1949 hasta las que estaban levantándose o en fase inicial cuando Franco falleció en una de esas residencias sanitarias en 1975, es fácil percibir que ahí están la inmensa mayoría de los grandes hospitales españoles, centros de investigación, algunos situados entre los mejores de Europa:
Residencia Sanitaria Enrique Sotomayor, actualmente Hospital de Cruces de Baracaldo (1955); el Hospital de Vall d’Hebrón (1955); Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (1955); el actual Hospital Universitario Donostía, cuya base son la Residencia Sanitaria nuestra Señora de Aránzazu (1960), el Hospital Provincial (1960) y el Hospital del Tórax (1953); el Hospital Universitario La Paz de Madrid (1964); Hospital Puerta de Hierro de Madrid (1964); Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Madrid (1968); Hospital General Universitario Gregorio Marañón (1968); Nuevo Hospital Clínico San Carlos de Madrid (1969); el Hospital de Hospitalet de Llobregat (1972); Ciudad Sanitaria Juan Canalejo, actualmente Hospital Universitario A Coruña (1972); Hospital 12 de Octubre de Madrid (1973); Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca, actualmente Hospital Universitario, en Murcia (1975); el Hospital Reina Sofía de Córdoba (inaugurado en 1976); el Hospital Ramón y Cajal proyectado e iniciado en el régimen de Franco; el Complejo Hospitalario de Salamanca que tiene su origen en la unión de centros levantados por el régimen de Franco.
Además cabría citar, en una lista naturalmente incompleta, a la mayor parte de los principales hospitales existentes en las provincias españolas pero también los levantados en Guinea o Marruecos: Clínica 18 de julio, actual Hospital Policlínico de Segovia (1946); Hospital Virgen del Toro, actualmente transformándose en un centro para enfermos crónicos en Mahón (1951); Residencia Sanitaria Virgen del Mar de Almería (1953); Residencia Sanitaria Obispo Polanco de Teruel (1953); Residencia Sanitaria Onésimo Redondo de Valladolid, actual Hospital Universitario Río Hortega (1953); Residencia Sanitaria de Guadalajara, base del actual Hospital Universitario (1954); Hospital Río Carrión de Palencia, base del futuro Hospital Universitario de Palencia (1954); Residencia Sanitaria Fernando Zamacoa de Cádiz derribada en 1975 para crear el nuevo centro sanitario inaugurado dos años después (1954); Residencia Sanitaria de Zaragoza, actual Hospital Universitario Miguel Servet (1955); Hospital de Bata en Río Muni; Hospital de Sidi Ifni; Hospital de Santa Isabel de Fernando Poo, Hospital San Carlos en la Guinea; Residencia Sanitaria Ramiro Ledesma Ramos de Zamora, actual Hospital Virgen de la Concha (1955); Residencia Sanitaria Álvarez de Castro de Gerona, actualmente Hospital Universitario Doctor Josep Trueta (1956); Residencia Sanitaria de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Badajoz (1956); Residencia Sanitaria General Moscardó, actualmente Hospital Universitario Arnau de Villanova de Lérida (1956); Hospital Universitario del Perpetuo Socorro de Albacete (1957); Residencia Sanitaria Capitán Cortés de Jaén, actual Hospital Médico-Quirúrgico (1957); Residencia Sanitaria de Alicante, actualmente Hospital General Universitario de Alicante (1956); Residencia Sanitaria Adolfo Gómez Ruiz de Orense; Residencia Sanitaria General Yagüe de Burgos (1960); Hospital General San Jorge de Huesca (1960); Hospital Provincial de San Sebastián (1960); Hospital General de Asturias y Residencia Sanitaria Nuestra Señora de Covadonga (1961); Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (1964); Residencia Sanitaria Nuestra señora del Pino en Canarias (1964); Residencia Sanitaria Nuestra Señora de la Salud de Toledo, hoy elemento fundamental del Complejo Hospitalario de Toledo (1965); Residencia Sanitaria Nuestra Señora de la Candelaria, actualmente Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria en Santa Cruz de Tenerife (1966); Residencia Sanitaria Nuestra Señora de Alarcos en Ciudad Real (1966); Hospital General de Castellón (1967); Hospital General de Galicia en Santiago de Compostela; Residencia Sanitaria San Jorge, hoy Hospital General San Jorge de Huesca (1967); Hospital General y Clínico de Tenerife, actualmente Universitario de Canarias en La Laguna, Tenerife (1971); Hospital Virgen Blanca de León, actualmente integrado, con el Princesa Sofía inaugurado en 1974, en el Hospital de León dentro del Complejo Asistencial Universitario de León (1968); Ciudad Sanitaria Carlos Haya de Málaga, ampliada desde la Residencia Sanitaria Carlos Haya inaugurada en 1956, actualmente Hospital Universitario de Málaga (1972); Residencia Sanitaria Montecelo de Pontevedra (1973); Hospital Santa Bárbara de Puertollano (1973); Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (1974); Residencia Sanitaria Licinio de la Fuente hoy Hospital General de Segovia (1974); Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (1974); Hospital de Nuestra Señora de Sonsoles de Ávila (1976). A partir de 1969 comienza la etapa de construcción de hospitales comarcales que se continuará y desarrollará tras la muerte de Franco.
Solo hemos citado lo que sería el armazón de la red sanitaria en sus centros de cabecera, por debajo de ellos queda la red de hospitales, ambulatorios y consultorios. A ello debemos añadir lo que es el desarrollo de los estudios de medicina y de formación continua del personal sanitario con la creación de los estudios de enfermería y para la formación de ATS junto con la configuración del sistema MIR vigente, quedando vinculada a esta red la formación del todo el personal sanitario.
Ahora bien, el resumen sintético de esta obra no podría considerarse completo si no mencionamos que al mismo tiempo se incidió en los programas de prevención que ya se iniciaron durante la guerra civil y la inmediata posguerra (señalemos las campañas de la Sección Femenina a favor de la maternidad, la infancia, la higiene…) junto con la aplicación del Reglamento de Seguridad e Higiene en el Trabajo. La mejora de la salud no era solo un problema de atención médica, sino también de cambios sustanciales con la mejora de las redes de alcantarillados, la expansión de la llegada del agua corriente a las casas, la legislación sobre vivienda, la desecación de zonas pantanosas y hasta la lucha contra el tracoma y otros problemas de higiene de la inmediata posguerra con medidas como el reparto gratuito de las célebres pastillas de jabón Lagarto acompañadas de una cartilla de utilización.
Según datos incompletos de 1974-1975 el total de la infraestructura sanitaria creada se desglosaba en: 15 Ciudades Sanitarias más 2 Centros especiales y el Centro Nacional de Rehabilitación de Parapléjicos; 65 Residencias Sanitarias; 7 Hospitales Clínicos; 242 ambulatorios, más otros 207 ambulatorios provisionales; 260 Consultorios y 6 Centros de diagnóstico y tratamiento junto con otras instalaciones de nivel local. Habría que añadir toda la infraestructura de centros de investigación y protección hasta descender a las Casas de Socorro. También habría que incluir en esta red pública sanitaria la sanidad militar con sus hospitales.
La transformación del modelo creado por el SOE en lo que hoy conocemos como la Seguridad Social se inicia con el Decreto de junio de 1957, que anunciaba la realización de un Plan Nacional de Seguridad Social reuniéndose una comisión a tal efecto (1958). Esta, partiendo de lo creado, asumiendo los defectos y los problemas de un sistema de seguros sociales edificado a golpe de decreto desde el Ministerio de Trabajo, planificara el futuro. El anteproyecto de Ley de Bases de la Seguridad Social estaba sobre la mesa de Franco en agosto de 1963, siendo enviado a las Cortes para su debate en octubre, quedando la ley aprobada en diciembre de 1963. No vamos a entrar en el análisis de una ley cuyo elemento más significativo para nuestro breve análisis es su consideración de punto de partida dentro del concepto dinámico legislativo habitual en el régimen de Franco. De hecho el modelo se sometería a una revisión del sistema que se estaba poniendo en marcha por parte de la OMS en 1967 mientras se continuaba con el desarrollo legislativo (Articulado de la Ley de Bases de la Seguridad Social -1966- y las subsiguientes regulaciones delos Regímenes Especiales). Concluiría el ciclo con la Ley 24/1972 y la refundición legal de 1974 (Decreto 2065/1974). Es necesario introducir estos breves referentes porque la Seguridad Social actual es el resultado de la continuidad y adaptación de la creada por el régimen de Franco al nuevo marco legal cuyos pasos fundamentales fueron el Real Decreto 36/1978 junto con las reformas de 1985, 1997 y 2006, así como la Ley General de Sanidad de 1986 del ministro socialista Julián García Vargas que es continuista con lo legislado por Franco. Aún hoy, transcurrido casi medio siglo, permanecen prácticamente casi inalterables no pocas normas (el Reglamento de Política Sanitaria Mortuoria solo ha sido modificado en 2014 para incluir lo referente al Ébola).
Queda como última revisión necesaria abordar el grado de vinculación entre el modelo de Seguridad Social y su red sanitaria edificada por el régimen de Franco con la instauración del Estado del Bienestar en España. Todo ello ante el manifiesto interés de retrasar la aparición de este último hasta el actual sistema democrático. Cuando la propaganda y la relectura interesada se revisan a la luz de la documentación creo honestamente que se clarifica la realidad.
Desde 1963 se hace evidente que el modelo de Seguridad Social que establece la ley aspira a la universalidad, a diferencia del modelo del SOE que estaba dirigido a la totalidad de los trabajadores por cuenta propia o ajena. En 1975 el total de la población se situaba en 35.5 millones de habitantes, de ellos 10.908.134 estaban asegurados y quedaban cubiertos 30.336.631 españoles, todos los trabajadores españoles (cubre a las clases medias y a las clases populares). Las prestaciones sanitarias contempladas eran básicamente las mismas que hoy. La transformación de la Seguridad Social en elemento clave del Estado del Bienestar se produce en los años sesenta. Si nos ceñimos, por ejemplo, a las propuestas para el III Plan de Desarrollo publicadas en 1971 podemos ver, con claridad, cómo se ha configurado ese Estado del Bienestar en este aspecto (correlativamente se ha establecido una educación obligatoria gratuita, se ha impulsado una red pública educativa y se establece como horizonte por la ley de 1970 la gratuidad del Bachillerato y la FP).
Con el III Plan de Desarrollo se define la Seguridad Social como “instrumento eficaz de una política de rentas progresivas”. ¿Qué elementos/objetivos conforman esta nueva Seguridad Social inmersas en el concepto de Estado del Bienestar?:
a) un sistema de pensiones de retiro que van a homogeneizarse, “así como a su revalorización y actualización periódica, teniendo en cuenta los salarios percibidos por los trabajadores en activo y los superiores niveles de vida a que vaya accediendo la comunidad”;
b) el perfeccionamiento continuo de los servicios sanitarios;
c) aumento de las prestaciones de desempleo “con una especial atención para el caso de los trabajadores mayores de cuarenta años y minusválidos y para la situaciones del paro estacional”;
d) se “incrementarán y perfeccionarán los programas de prevención, seguridad, higiene y bienestar en el trabajo, recuperación profesional y empleo de minusválidos, acción formativa general y de adultos y demás servicios sociales”;
e) protección de los emigrantes (“que abarque la totalidad del proceso emigratorio y dispense la asistencia y los servicios adecuados en el orden laboral, económico, familiar, educativo, cultural, de la Seguridad Social y de la formación profesional. Así mismo se facilitará su reinserción laboral y social en España”,
f) asistencia social, fomentándose “la acción de las Corporaciones locales y entidades privadas, en orden a la creación y sostenimiento de instituciones para la infancia, juventud, ancianos y minusválidos”; promoción de “los servicios sociales voluntarios y la acción social profesionalizada”;
g) Plan Nacional de Promoción Profesional y Social de Adultos, con construcción de centros y atención a 800.000 trabajadores;
h) construcción de residencias, hogares, clubs de ancianos y centros geriátricos.
Mucho más se podría anotar, pero con lo dicho es suficiente para situar al lector ante la realidad frente al habitual oscurecimiento con que se aborda este tema.
